¡Conoce tu seguro médico! Aprende del Caso UnitedHealthcare

Imagina confiar en tu seguro médico para enfrentar una emergencia y descubrir que no te pagarán porque «no está cubierto» o “no cumple con los requisitos” para hacerlo válido. Puede ser frustrante, pero ¿matarías al director de la aseguradora por no cumplir? 

Parece de película, pero todo apunta a que es uno de los principales motivos del asesinato de Brian Thompson, el ex director ejecutivo de UnitedHealthcare, la mayor aseguradora de Estados Unidos. 

Más allá de la tragedia, esta historia nos pone a pensar en algo vital para tus finanzas: conocer a fondo tu seguro médico puede hacer toda la diferencia entre tranquilidad y un enorme problema. 

¿Suena extremo? Tal vez, pero a continuación te explicamos porqué te debería importar. 

¿Quién fue Brian Thompson y por qué es tan relevante su caso?

Brian Thompson, era el director ejecutivo de UnitedHealth, la mayor aseguradora privada de Estados Unidos y la cuarta empresa pública después de Walmart, Amazon y Apple, y quien perdió la vida en un ataque directo de bala  el 4 de diciembre.

El caso se volvió un escándalo por varios factores: además de que Thompson enfrentaba acusaciones por tráfico de información privilegiada para ganar en la bolsa del mercado y violar leyes antimonopolio, en los casquillos de bala tenían escritas las palabras delay, deny, depose,  que significan “retrasar, negar, defender”. 

Y, ¿qué de especial tienen estas palabras? Resulta que son el título de un  libro publicado en 2010 por el profesor Jay Feinman, que destapa cómo las aseguradoras priorizan a sus accionistas sobre sus asegurados.

Si sumas que, al momento de la captura del asesino se encontró un manifiesto crítico del sistema de seguros de salud junto con una fotografía de los clavos quirúrgicos en una radiografía: todo apunta a una posible venganza.

¿Suena extremo? Sí, pero esto pone en la mesa una importante reflexión: ¿Qué tanto conoces tus pólizas de seguro? ¿Sabes qué cubren?

Si has leído Pequeño Cerdo Capitalista: finanzas personales, algo super importante que se menciona en el capítulo “protege lo que más te importa, para eso existen los seguros” es entender que los seguros no son “recuperadores” de lo que rompimos o lastimamos, más bien buscan protegernos financieramente ante el riesgo de perder un bien que te sería difícil reponer por ti. 

¿Por qué las aseguradoras niegan tu seguro médico?

Antes de pensar que las aseguradoras están «en nuestra contra», es importante entender que tienen procesos para evaluar los reclamos.

Estos procesos buscan determinar si lo que pedimos realmente entra dentro de lo que ellos ofrecieron. Suena lógico, pero aquí está el truco: no siempre lo que creemos que está cubierto lo está en realidad.

De acuerdo con la Condusef, el 47% de los reclamos anuales que reciben en materia de seguros, están relacionados justo por un incumplimiento de contrato, el pago de la indemnización o el monto. 

Esto no es lo malo, sino que muchas veces los seguros no pagan porque nosotros mismos no entendemos bien qué estamos contratando, ni como debemos hacerlo válido. 

Para que te des una idea de la situación: menos del 30% de las quejas en casos de gastos médicos mayores, logran ganar. 

Entonces, ¿cuáles son las razones más comunes por las que un seguro puede negarte el pago? Estas pueden ser.

•  Información falsa o incompleta: Si al contratar tu póliza omitiste detalles sobre tu historial médico o declaraste información incorrecta, la aseguradora podría negar el pago.
• Exclusiones en el contrato: Los seguros en México suelen tener cláusulas que excluyen ciertas enfermedades o procedimientos como preexistentes, tratamientos estéticos o experimentales.
• Límites de cobertura: Algunos seguros tienen topes financieros anuales o por enfermedad. Si los costos de tu tratamiento superan este límite, tendrás que cubrir la diferencia.
• No cumplir con los plazos de aviso: En muchos casos, las aseguradoras piden que reportes el incidente dentro de un periodo específico. Si se te pasa el tiempo, pueden rechazar tu solicitud.

Por eso, es fundamental conocer al detalle lo que estás contratando. Tómate el tiempo para leerlo y sobre todo, hablar con tu asesor para que resuelva todas tus dudas. 

¡Evita sorpresas! Conoce mejor tu seguro médico

Si ya cuentas con tu póliza pero con todo esto te hizo preguntarte qué tienes cubierto…te damos 5  puntos clave que debes revisar para que en caso de tener que usar tu seguro, no te lleves sorpresas: 

1. ¿Qué está cubierto?  Busca términos como «cobertura básica» o «cobertura integral». Estos definen los servicios o tratamientos incluidos, desde consultas médicas hasta hospitalizaciones.
   
2. Exclusiones específicas: Es esencial encontrar la sección donde detallen lo que no cubre el seguro. Según HealthCare.gov, las exclusiones más comunes incluyen tratamientos experimentales, cirugías estéticas y condiciones preexistentes si no se declararon.
   
3. Límites de cobertura: Algunas pólizas tienen un monto máximo anual o por evento que cubrirán. Si los costos de tu tratamiento exceden ese límite, el resto correrá por tu cuenta.
   
4. Condiciones para la aprobación de reclamos:  Muchas aseguradoras requieren que los tratamientos sean autorizados previamente. Esto incluye desde análisis de laboratorio hasta cirugías.
   
5. Periodo de espera: Es común que ciertas coberturas, como las de maternidad o dentales, tengan un tiempo de espera antes de que entren en efecto.
   

Si ya te tomaste el tiempo y el dinero para proteger a tu familia y a ti, dedica unos 5 minutos más y conoce tu seguro médico a profundidad. Al final, tu tranquilidad y bienestar valen el esfuerzo.

¿Has tenido que ocupar tus pólizas? Cuéntanos en comentarios si conoces todo lo que tus pólizas pueden hacer por ti y si te han protegido durante una emergencia.